立て替え払いをしたとき
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
立て替え払いをしたとき
| 必要書類 |
療養費支給申請書（立替払・治療用装具） 記入例（立替払等） 記入例（治療用装具） |
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【添付書類】
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者 |
| お問い合わせ先 | 給付担当 03-3624-7421 |
| 備考 | 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。 |
| 療養費の支給対象事由 | 申請書に添付する書類 |
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| 急病のため、マイナ保険証等を持たずに受診したとき |
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| 当組合の資格はあるが、以前加入していた資格情報で医療機関等を受診し、前保険者へ診療に要した費用を返還した場合 |
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| 生血液の輸血を受けたとき |
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| 保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセット等の治療用装具を購入、装着したとき |
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| 9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき |
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| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき |
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弾性着衣等を購入したとき
そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
| 申請書に添付する書類 |
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| 弾性着衣の種類 | 弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 | 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。 前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。 |
慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
| 申請書に添付する書類 |
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| 弾性着衣の種類 | 弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 | 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。 療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります） |
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき
| 必要書類 | 療養費支給申請書（はり・きゅう用） |
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| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | |
【添付書類】
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 療養費の支給要件に該当し、保険医の診察・同意書の交付を受けた被保険者、被扶養者 |
| お問合せ先 | 給付担当 03-3624-7421 |
| 備考 | 6ヵ月を超えて施術が必要な場合（変形徒手矯正術については1ヵ月）、再度、保険医の同意書が必要となります |
海外で病気やけがをしたとき
| 必要書類 | 【医科の場合】 海外療養費支給申請書 （様式A）診療内容明細書 （様式B）領収明細書 （様式D）調査に関わる同意書 |
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| 【歯科の場合】 海外療養費支給申請書 （様式C）⻭科診療内容明細書 （様式B）領収明細書 （様式D）調査に関わる同意書 |
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【添付書類（医科・歯科とも共通）】
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者 |
| お問い合わせ先 | 給付担当 03-3624-7421 |
| 備考 |
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入転院をするのに歩けないとき
| 必要書類 |
【当健康保険組合の承認】
※医師の証明を受けて提出し、事前に当健康保険組合の承認を受けてください。 |
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【移送費の請求】
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【添付書類】
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者 |
| お問い合わせ先 | 給付担当 03-3624-7421 |
| 備考 |
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。
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