必要な申請書・請求書をダウンロードし、必要事項をご記入の上、健保組合までご提出ください。なお、事業所記入欄が設けてある申請書、請求書は事業所経由でご提出ください。
| なお、申請書はPDFファイルでご提供しています。PDFファイルの閲覧には、「Adobe Reader」が必要です。右の「Get Adobe Reader」のボタンから、無料でダウンロードできます。 |  |
TEL：03-3624-7421
| 申請書／書類名 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 傷病手当金支給申請書 |  |
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| 出産手当金支給申請書 | |
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| 出産育児一時金支給申請書 | |
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| 出産育児一時金差額申請書 | |
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| 健康保険等加入状況の申告 | |
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| 出産育児一時金支給申請書（受取代理用） | |
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| 療養費支給申請書（立替払・治療用装具） | |
立替払 |
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| 治療用装具 |
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| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | |
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| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | |
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| 往療状況確認表 | |
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| 海外療養費支給申請書 | |
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| 様式A | |
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| 様式B | |
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| 様式C | |
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| 様式D | |
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| 埋葬料（費）支給申請書 | |
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| 被保険者資格取得届 | |
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| 被保険者資格喪失届 | |
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| 被扶養者（異動）届 | |
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| 扶養認定申出書 | |
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| 被扶養者現況申立書 | |
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| 「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 | |
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| 個人番号届 | |
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| 情報変更（訂正）届 | |
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| 資格確認書（再）交付申請書 | |
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| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | |
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| 住所変更届 | |
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| 資格確認証類回収不能・滅失届 | |
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| 資格証明書発行願 | |
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| 被保険者報酬月額変更届 | |
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| 被保険者報酬月額算定基礎届 | |
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| 健康保険組合 事業所状況確認表 ※準備中 | ||||
| 年間報酬の平均で算出することの申立書【様式1】 | |
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| 被保険者の報酬及び同意を確認する用紙【様式2】 | |
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| 被保険者賞与支払届 | |
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| 被保険者賞与支払状況確認表 | |
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| 任意継続被保険者資格取得申請書 | |
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| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | |
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| 標準報酬月額保険料額表 | |
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| 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 | |
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| 育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届 | |
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| 育児休業等終了時報酬月額変更届 | |
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| ローマ字氏名届 | |
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| 被保険者区分変更届 | |
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| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |
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| 健康保険限度額適用認定申請書 | |
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| 高額療養費支給申請書 | |
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| 負傷原因回答書 | |
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| 健康保険限度額適用認定証滅失届 | |
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TEL：03-3624-7423
| 申請書／書類名 | 様式 | ||
|---|---|---|---|
| 健診・ドック予約済連絡書（被保険者用） | |
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| 健康診断予約済連絡書（被保険者複数名記入用） | |
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| 健康診断予約済連絡書（39歳以下被保険者用） | |
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| 健診・ドック予約済連絡書（被扶養者・任意継続被保険者用） | |
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| 健保連専用 特定健診予約済連絡書（被扶養者任意継続被保険者用） | |
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| 健診・ドック予約済連絡書（組合会館内実施専用健診申込書） | |
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| 特定健康診査の情報提供の不同意申請書 | |
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TEL：03-3624-7423
| 申請書／書類名 | 様式 | ||
|---|---|---|---|
| 特定保健指導参加申込書（事業所実施/対面用） | |
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| 特定保健指導参加申込書（事業所実施/ICT用） | |
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| 特定保健指導参加申込書（個人実施用） | |
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TEL：03-3624-7423
| 申請書／書類名 | 様式 | |
|---|---|---|
| 直接契約保養所補助金申請書・承認書 | |
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| JTB利用申請書 | |
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| KNT利用申請書 | |
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| HIS利用申請書 | |
