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申請書・請求書

下記の申請書を印刷して、ご使用ください。

  1. 必要な申請書・請求書名をクリックします。
  2. 印刷をします。
  3. 必要事項を記入し、健保組合に提出してください。
なお、申請書はPDFファイルでご提供しています。PDFファイルの閲覧には、「Adobe Reader」が必要です。右の「Get Adobe Reader」のボタンから、無料でダウンロードできます。 Acrobat Reader

お問合せ(業務課 業務係)

TEL:03-3624-7421

  申請書/書類名 様式 記入例
傷病手当金支給申請書 PDF   PDF
出産手当金支給申請書 PDF   PDF
出産育児一時金支給申請書 PDF   PDF
出産育児一時金差額支給申請書 PDF   PDF
健康保険等加入状況の申告 PDF    
出産育児一時金支給申請書(受取代理用) PDF    
療養費支給申請書(立替払・治療用装具) PDF   立替払
PDF
  治療用装具
PDF
療養費支給申請書(はり・きゅう) PDF    
療養費支給申請書(あんま・マッサージ) PDF    
往療状況確認表 PDF    
海外療養費支給申請書 PDF    
様式A PDF    
様式B PDF    
様式C PDF    
様式D PDF    
埋葬料(費)支給申請書 PDF   PDF
被保険者資格取得届 PDF EXCEL  
被保険者資格喪失届 PDF EXCEL  
被扶養者(異動)届 PDF EXCEL  
扶養認定申出書 PDF    
被扶養者現況申立書 PDF    
個人番号届 PDF    
氏名変更(訂正)届 PDF    
被保険者証(高齢受給者証)滅失・き損再交付申請書 PDF    
住所変更届 PDF    
被保険者報酬月額変更届 PDF    
被保険者報酬月額算定基礎届 PDF    
年間報酬の平均で算定することの申立書【様式1】 PDF    
被保険者の報酬及び同意を確認する用紙【様式2】 PDF    
被保険者賞与支払届 PDF    
被保険者賞与支払状況確認表 PDF EXCEL  
産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 PDF EXCEL  
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 PDF EXCEL  
被保険者証(高齢受給者証)回収不能・滅失届 PDF    
資格証明書発行願 PDF    
任意継続被保険者資格取得申請書 PDF    
標準報酬月額保険料額表 PDF    
ローマ字氏名届 PDF EXCEL  

お問合せ(業務課 医療係)

TEL:03-3624-7422

  申請書/書類名 様式
健康保険限度額適用認定申請書 PDF
高額療養費支給申請書 PDF
負傷原因回答書 PDF
健康保険限度額適用認定証滅失届 PDF

お問合せ(保健事業課 健康管理事業)

TEL:03-3624-7423

  申請書/書類名 様式
健診・ドック予約済連絡書(被保険者用) PDF
健康診断予約済連絡書(被保険者複数名記入用) PDF
健康診断予約済連絡書(A1専用) PDF
健診・ドック予約済連絡書(被扶養者・任意継続被保険者用) PDF
健診・ドック予約済連絡書(組合会館内実施専用健診申込書) PDF

お問合せ(保健事業課 特定保健指導)

TEL:03-3624-7423

  申請書/書類名 様式
特定保健指導参加申込書(事業所実施用) PDF
特定保健指導参加申込書(個人実施用) PDF

お問合せ(保健事業課 保健事業)

TEL:03-3624-7423

  申請書/書類名 様式
直接契約保養所補助金申請書・承認書 PDF
JTB利用申請書 PDF
KNT利用申請書 PDF

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