自己負担する医療費が高額になって家計を圧迫することのないよう、一定額以上の医療費は保険で負担する、という目的で設けられたのが高額療養費制度です。
医療機関で1ヶ月の窓口負担が一定の限度額を超えると、超えた分が高額療養費として健保組合から支給されます。
ただし、70歳未満の人と70歳以上の人では次のように限度額が異なります。
窓口負担が自己負担限度額を超えたとき、超えた分が高額療養費としてあとから払い戻されます（償還払い）。ただし、「健康保険限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することで、医療機関への支払いが償還払いではなく自己負担限度額までとなります。なお、オンライン資格確認を導入している医療機関で、マイナ保険証で受診する場合は、認定証の提示は不要です。
入院や外来診療等で高額な医療費がかかるときは、「健康保険限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」をご利用ください。
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費における自己負担限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証等の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
| ※ | オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。 |
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医療機関等の窓口に「保険証」と「健康保険限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」をご提示いただくことで、医療機関等の窓口で支払う費用は償還払いではなく高額療養費の自己負担限度額までとなります。この「健康保険限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を利用すれば、一度に多額のお金を立て替える必要がなくなります。
| ※ | 70歳から74歳の人について 医療機関等の窓口に高齢受給者証と保険証（標準報酬月額28万円～79万円の人は「健康保険限度額適用認定証」、低所得者の人は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」）をご提示いただくことで支払う費用は自己負担限度額までとなります。 |
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「健康保険限度額適用認定申請書」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に必要事項を記入し、健保組合まで提出してください。後日、「健康保険限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。ケガの治療で申請される場合は「負傷原因回答書」を添付してください。
申請書原本をご郵送ください。お急ぎの場合は、FAX（03-3624-7407）で仮申請できますが、後日必ず原本をご郵送ください。
認定証は、申請書が到着した日（当組合受付日）に発行し郵送いたします。
発効日は申請書受付日の属する月の1日からとなっており、有効期限は最長1年間です。（発効日を遡っての発行はできません。）
有効期限が切れた証書は速やかに返却してください。
紛失した場合は「健康保険限度額適用認定証滅失届」を郵送してください。
申請書はHPからダウンロードできます。
なお、非課税者はダウンロードできませんので健保組合までお問い合わせください。
再度申請が必要です。
有効期限が切れる月に申請してください。証書は有効期限が切れた後に返却してください。
新しい証書を翌月1日（休日にあたる場合は翌営業日）に発行し郵送いたします。
| ※ | 「健康保険限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示がない場合は、一旦医療機関へ支払い、自己負担限度額を超えた分が申請すればあとから払い戻されます。 |
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同一世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担が複数あるときは、それらを世帯合算して自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます（世帯合算高額療養費）。
| 区分 | 所得要件 | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額 83万円以上 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1% |
| イ | 標準報酬月額 53万～79万円 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1% |
| ウ | 標準報酬月額 28万～50万円 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1% |
| エ | 標準報酬月額 26万円以下 |
57,600円 |
| オ | 低所得者 （市町村民税非課税） |
35,400円 |
すでに後期高齢者医療制度の対象となっている人は該当しません。
外来は、個人ごとに計算し限度額（A）を超えた分が払い戻されます。入院は、限度額（B）までの支払いとなります。同じ世帯内で外来と入院がある場合は、外来と入院の負担を合算して限度分（C）を超えた分が申請すればあとから払い戻されます。
この表は右にスクロールできます。
| 区分 | 所得要件 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|---|
| A 外来 （個人ごと） |
B 入院、C 外来+入院 （世帯単位） |
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| 現役並み所得者 Ⅲ | 標準報酬月額 83万円以上 |
252,600円+（総医療費-842,000円）×1％ | |
| 現役並み所得者Ⅱ | 標準報酬月額 53万円～79万円 |
167,400円+（総医療費-558,000円）×1％ | |
| 現役並み所得者Ⅰ | 標準報酬月額 28万円～50万円 |
80,100円+（総医療費-267,000円）×1％ | |
| 一般 | 標準報酬月額 26万円以下 |
18,000円 年間上限14.4万円 |
57,600円 |
| 低所得者 （市町村民税非課税） |
II | 8,000円 | 24,600円 |
| I | 15,000円 | ||
| ※ | 標準報酬月額28万円～79万円の人は「健康保険限度額適用認定証」（健保組合に申請して交付を受けます）を提示することで、医療機関への支払いが償還払いでなく自己負担限度額までとなります。 |
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| 現役並み所得者… | 標準報酬月額28万円以上の人。 |
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| ※ | ただし、上記に該当する人でも、年収が一定額未満（単身世帯の場合：383万円未満、2人以上世帯の場合520万円未満）の人は健保組合の担当窓口への申請により2割負担となります。 |
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| ＊ | 新たに現役並み所得者となる70歳以上の人は、同一世帯の後期高齢者医療制度に移行した人との年収の合計が520万円未満であれば、申請により自己負担割合が2割となります。 |
|---|---|
| ※ | 低所得者については、「診療を受けるとき」をご参照ください。 |
| ※ | 月の途中で75歳の誕生日に到達すると、誕生月において、移行前の健康保険と移行した後期高齢者医療制度が2分の1となります。 |
同一世帯で複数の人が、高額療養費の支給を受けた月が1年に4回以上あった場合は、4回目からは下表の区分に応じた金額を超えた分があとから払い戻されます。
| 区分 | 所得要件 | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額83万円以上 | 140,100円 |
| イ | 標準報酬月額53万～79万円 | 93,000円 |
| ウ | 標準報酬月額28万～50万円 | 44,400円 |
| エ | 標準報酬月額26万円以下 | 44,400円 |
| オ | 低所得者 （市町村民税非課税） |
24,600円 |
| 所得要件 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 140,100円 |
| 標準報酬月額53万～79万円 | 93,000円 |
| 標準報酬月額28万～50万円 | 44,400円 |
| 標準報酬月額26万円以下 | 44,400円 |
血友病および人工透析が必要な慢性腎不全については、「健康保険特定疾病療養受療証」を病院の窓口へ提出すると1ヶ月10,000円（人工透析が必要な標準報酬月額53万円以上の人は20,000円）以内の支払いで済みます。健保組合が直接病院へ支払うことによって患者の窓口の支払いが10,000円（人工透析が必要な標準報酬月額53万円以上の人は20,000円）以内で済むことになっています。受診の際は保険証のほかに「健康保険特定疾病療養受領証」が必要です。ダウンロードができませんので、医療係までお問い合わせください。
お問合せ 業務課 医療係 TEL：03-3624-7422
世帯内で健康保険・介護保険の両保険から給付を受けることによって、自己負担額が高額になったときは、健康保険・介護保険を通じた自己負担限度額（8月～翌年7月までの年額）が適用されることになります。
| 所得区分 | 健康保険+介護保険 （70歳～74歳がいる世帯） |
健康保険+介護保険 （70歳未満がいる世帯） |
|---|---|---|
| 標準報酬 83万円以上 |
212万円 | 212万円 |
| 標準報酬 53万～79万円 |
141万円 | 141万円 |
| 標準報酬 28万～50万円 |
67万円 | 67万円 |
| 標準報酬 26万円以下 |
56万円 | 60万円 |
| 低所得者Ⅱ | 31万円 | 34万円 |
| 低所得者Ⅰ | 19万円 |
| ※ | 自己負担限度額を超える額が500円以下の場合は支給されません。 |
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